Conséquences de l’obésité

Complications cardiovasculaires

L’augmentation du risque est le l’ordre de 2 par rapport à des sujets non obèses et augmente en fonction de l’IMC. Une étude rétrospective récente, dans une cohorte de plus de 110 000 sujets du registre CRUSADE, montre que l’IMC est un facteur indépendant de survenue d’un premier infarctus, au même titre que le tabac. Un IMC supérieur à 35, réduit d’environ 10 ans la date de survenue de l’événement cardiaque.

L’obésité sévère induit une augmentation de près de deux fois le risque d’insuffisance cardiaque indépendamment des autres facteurs. L’appréciation clinique et radiologique (échogénicité médiocre) de l’insuffisance cardiaque sont souvent difficile dans les cas d’obésité massive.

L’augmentation de la prévalence de l’hypertension artérielle, dans le cas d’obésité abdominale, est un risque indépendant de la corpulence.

Complications veineuses et thromboemboliques

Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires deux à trois fois plus fréquentes en cas d’obésité, indépendamment des autres facteurs de risque. L’obésité abdominale en soi prédispose également à la survenue d’accidents thromboemboliques et aux récidives de thromboses veineuses profondes.

Complications respiratoires

Les conséquences respiratoires, liées à la diminution de la compliance de la paroi thoracique et à l’augmentation de la pression sous-diaphragmatique en cas d’obésité abdominale, jouent un rôle majeur dans la surmortalité liée à l’obésité. Le stade ultime d’insuffisance respiratoire chronique (PaO₂ < 60 mmHg) est souvent multifactoriel.

Syndrome d’apnées du sommeil

70 % des patients présentant un SAS ont un IMC>30.

La prévalence du SAS atteindrait environ 40 % des sujets obèses avec accumulation cervicale de tissu adipeux.

Une perte de poids modérée de l’ordre de 5 % à 10 % permet déjà de réduire le nombre d’apnées et d’hypopnées.

Après chirurgie bariatrique, la disparition du SAS était rapportée dans 86 % des cas.

Syndrome d’hypoventilation alvéolaire

Le syndrome d’hypoventilation alvéolaire de l’obésité caractérisé par une hypoxémie (< 70 mmHg) avec hypercapnie (> 45 mmHg) est rare mais sévère.

Asthme

Récemment, il a été démontré que l’hyperréactivité bronchique définissant l’asthme, peut être une complication secondaire de l’obésité. L’amaigrissement, même modéré, est d’autant plus important, qu’il s’ensuit une évolution favorable des symptômes après perte de poids.

Complications digestives

Reflux gastro-oesophagien

Une augmentation significative du risque de reflux (OR : 1,94), d’oesophagite (OR : 1,76) et d’adénocarcinome oesophagien (OR : 2,78).

Lithiase biliaire

L’obésité favorise la lithiase vésiculaire cholestérolique. Il existe une augmentation du risque linéaire avec l’évolution du poids et un sur-risque dès le stade de surpoids. La formation de calcul est également favorisée en période d’amaigrissement important et rapide, tel qu’après chirurgie bariatrique.

Stéatose hépatique

Cette affection peut évoluer vers la stéatohépatite non alcoolique (NASH), la cirrhose et plus rarement, vers le carcinome hépatocellulaire. La stéatose est définie par une accumulation d’acides gras intrahépatiques sans inflammation. Le stade de NASH correspond à la stéatose avec de l’inflammation et des atteintes cellulaires associée ou non à de la fibrose.

Environ deux tiers des sujets ayant un IMC>30, et jusqu’à 90 % des sujets ayant un IMC>40 présentent une stéatose hépatique, soit un risque 15 fois plus élevé que celui de la population non obèse. Le risque d’avoir des transaminases anormalement élevées est lui 2 à 3 fois plus supérieure au sujet non obèse.

La prévalence de la NASH serait de 15 % à 20 % plus élevée et celle de la cirrhose de 1 % à 2 % (séries de biopsies systématiques peropératoires de chirurgies bariatriques).

L’obésité augmente par ailleurs le risque d’atteintes hépatiques liées à l’alcool ou au décours d’une hépatite virale. Dans la situation particulière de l’hépatite C, un amaigrissement peut être nécessaire avant l’utilisation d’un traitement par interféron afin d’en optimiser l’efficacité.

Complications rhumatologiques

Les complications ostéoarticulaires sont cause d’impotence fonctionnelle altérant lourdement la qualité de vie du patient obèse en plus d’entretenir et d’aggraver le surpoids du fait de la sédentarité. Ceci est d’autant plus pénalisant que le sujet avance en âge. Or 18 % des sujets de plus de 65 ans présentent un IMC supérieur à 30 kg/m² contre une moyenne nationale chez les adultes de 14,5 %.

Arthrose

La gonarthrose fémorotibiale est la complication la plus fréquente et la plus directement en rapport avec l’excès de poids. Une perte de poids de 10 %, associé une activité physique d’endurance permettent déjà d’obtenir une réduction de la douleur et une amélioration des capacités fonctionnelles.

Lombalgies, lipomatose épidurale

Les lombalgies et pathologies lombaires telles qu’arthrose interapophysaire, dégénérescence discale, canal lombaire étroit, ne semblent pas spécifiques à l’obésité.

Alors que la lipomatose épidurale (accumulation de tissu gras dans l’espace épidural) est une complication rare mais spécifique de l’obésité.

Complications cutanées

Les complications cutanées, principalement à type de mycoses sont fréquentes, souvent méconnues et de traitement difficile. Les mycoses sont favorisées par la présence de replis graisseux et d’un tablier abdominal et par les difficultés mécaniques rencontrées par les patients au moment de la toilette. 

Le lymphoedème est une autre complication fréquente des obésités massives, pouvant être secondairement cause d’hyperkératose, de papillomatose, et d’érysipèles.

L’insuffisance veineuse avec surrisque thromboembolique est une autre complication très fréquente de l’obésité massive. Une contention veineuse, et des soins de pressothérapie, peuvent être utiles.

Incontinence urinaire

L’obésité augmente d’un facteur de 1,7 à 2,4 la prévalence de l’incontinence urinaire d’effort (IUE).

L’IUE doit être recherchée et prise en charge d’autant qu’elle est très rarement exprimée spontanément par le patient. La perte de poids, améliore, le plus souvent, significativement les troubles.

Les résultats fonctionnels des traitements chirurgicaux de l’IUE ne sont pas de moins bons pronostics chez le patient obèse, comparés aux patients de poids normal.

Complications rénales

Il existe une lipotoxicité rénale, non négligeable, secondaire à l’obésité, avec évolution possible vers une pathologie rénale chronique associant protéinurie et insuffisance rénale.

On retrouve assez précocement une hypertrophie glomérulaire, une hypertrophie mésangiale, avec épaississement de la membrane basale glomérulaire et tubulaire et une glomérulosclérose segmentaire et focale, avant même les perturbations biologiques

La perte de poids et l’activité physique améliorent de l’atteinte rénale.

Obésité et cancers

L’obésité est significativement associée à une augmentation de l’incidence et de la mortalité par cancers chez l’adulte.

Une méta-analyse publiée en 2008 analysant 282 137 nouveaux cas de cancers permet d’associer une augmentation significative de nombreux cancers proportionnellement à la gravité de l’obésité.

Chez l’homme, pour chaque augmentation de 5 kg/m² de l’IMC (soit en moyenne 13 à 15 kg), on retrouve : adénocarcinomes oesophagien (RR : 1,52) – cancers thyroïdiens (RR : 1,33) – cancer du côlon (RR : 1,24), cancer du rein (RR : 1,24),

Chez la femme, pour chaque augmentation d’IMC de 5 kg/m² on retrouve : cancer de l’endomètre (RR: 1,59) – de la vésicule biliaire (RR : 1,59) – d’adénocarcinomes oesophagien (RR : 1,51), du cancer du rein (RR : 1,34) – leucémies (RR : 1,17), des cancers thyroïdiens (RR : 1,14), des cancers du sein post ménopausiques (RR : 1,12), du pancréas (RR : 1,12), du côlon (RR : 1,09), et des lymphomes non hodgkiniens (RR : 1,07).

La localisation abdominale de l’obésité, indépendamment de l’IMC est un surrisque pour certains cancers.

Une alimentation diététique riche en fruits et légumes, une activité physique régulière, sont des facteurs scientifiquement documentés, protecteurs face au risque de survenue de cancers.

Avec plus de 10 ans de recul, le suivi de la cohorte Swedish Obese Subjects study (SOS) montre qu’après réduction pondérale significative, on assiste à une réduction de mortalité, et particulièrement la mortalité par cancer (29 cas contre 48).

Obésité et grossesse

L’obésité est associée à des complications maternelles, obstétricales et fœtale

Risque opératoire

Comme vu ci–dessus, l’obésité est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire, une élévation nette du risque thromboembolique. On peut assister aussi en anesthésie à des difficultés d’intubation, de ventilation et d’extubation, et des risques postopératoires.

Cela justifie un bilan ciblé avec bilan CV comprenant des investigations poussées, ce qui peut être totalement effectué sur le site de l’hôpital Galien.

Complications psychologiques et sociales

Alors que l’amaigrissement est un gage de santé indéniable dans le domaine médical, la prudence est de rigueur, dès lors qu’est entrepris un amaigrissement important et surtout rapide, comme cela est le cas est post chirurgie bariatrique.

Un syndrome dépressif majeur est ainsi assez fréquent chez les patients après amaigrissent.

La dépression est d’autant importante que l’amaigrissement a été massif et rapide, entrainant des modifications des repères corporels conséquents, elles-mêmes cause de rupture dans les équilibres de vie et d’homéostasie du couple.

Pour conclure : points forts de la structure à l’HPCG

Le service nutrition engage, s’il le faut, tous les pôles d’activité de l’établissement

Toutes les complications sont ainsi prises en charge sur le site de l’hôpital

La particularité de notre service est donc précisément de mettre en exercice, de façon coordonnée et sur un temps donné, diverses spécialités médicales et médico-chirurgicales, autour d’un même patient mais d’y associer un important dispositif d’accompagnement par les soins de support, totalement gratuit pour le patient et à la charge de l’établissement.

Chez des patients, souvent peu enclins aux soins médicaux, souvent malmenés par des confrères inexpérimentés dans la médecine de l’obésité, chez des patients parfois non conscients du risque de l’obésité, le bilan en hospitalisation courte est une plus-value indéniable dans l’élaboration du diagnostic et de la conduite thérapeutique globale.